Deze studie (2002–2005) onderzoekt hoe Levo-dopa het handschrift van Parkinsonpatiënten beïnvloedt. Via grafologische analyse worden veranderingen tussen 'off' en 'on' momenten in kaart gebracht, met focus op motoriek, leesbaarheid en persoonlijkheidskenmerken.
LEVO-DOPA EN PARKINSONISME
EEN GRAPHOLOGISCHE AANPAK
(multidisciplinaire studie 2002-2005)
Prof. dr. Stefan Lievens (1940-2019)
Professor psychologie Universiteit Gent (België)
Kiyo Fujiki
Grafoloog, directeur Fujiki Business Consultants
Amsterdam (Nederland)
Prof. dr. Patrick Santens
Doctor in de neurologie Universiteit Gent (België)
Hoofd van de kliniekafdeling Interne Geneeskunde
Huidige betrokkenheid bij grafologie (2004/2005)
Prof. Dr. S. Lievens- Auteur van twee boeken over grafologie (in het Nederlands):
Onder de loep: over grafologische analyses van bekende personen (1990).
Tussen de regels: over grafologie (1999).
Artikel in "Journal of British Academy of Graphology" (2004): Eustress en nood in handschrift.
Vergelijkende studie van grafologische kenmerken in het Japanse en Latijnse handschrift (Nederlands, 1990).
Tussen de regels: over grafologie (1999).
Grafologie in verschillende culturen: een universele benadering van grafische diversiteit (P.38-55, 2003).
Prof. Dr. P. Santens: Neurologische studies over bewegingsziekten in het handschrift.
Inleiding: de ziekte van Parkinson
De ziekte van Parkinson (PD) is vernoemd naar de Engelse arts James Parkinson (1757-1824) die de eerste lange beschrijving van de ziekte opschreef in zijn beroemde boek “An Essay On The Shaking Palsy” (1817). In zijn oorspronkelijke geschriften benadrukte James Parkinson de motorische kenmerken van de stoornis die zijn naam ging dragen, maar beschouwde hij “de zintuigen en het intellect als onbeschadigd”. In de loop van de tijd is het duidelijk geworden dat patiënten met Parkinson naast motorische symptomen ook autonome, neuropsychiatrische en neuropsychologische disfuncties kunnen hebben.
De symptomatologie wordt gedomineerd door bewegingsstoornissen. De hoofd motorische kenmerken zijn hypokinesie of bradykinesie, tremor in rust, stijfheid en houdingsveranderingen.
Hypokinesie verwijst naar een afname van spontane bewegingen die tot uiting komt in een verandering van het gezichtsuiterlijk (pokerface), afname van de bijbehorende armzwaai tijdens het lopen, verstoord begin, amplitude en timing van afwisselende bewegingen zoals schrijven of knopen. Spraakproblemen en speekselvloed als gevolg van een afname van het bewegingsbereik in de gewrichtsspieren en een afname van spontaan slikken zijn andere manifestaties van hypokinesie. Bradykinesie verwijst naar traagheid van bewegingen. Rusttremor is een ritmische beweging van een ledemaat of in het gezicht, die doorgaans optreedt in een lichaamsdeel dat niet beweegt en niet tegen de zwaartekracht in werkt. Het meest bekend is de tremor in rust in de armen, die kan lijken op het rollen van pillen, maar tremor kan ook de onderkaak of de onderste ledematen aantasten. Stijfheid is een vorm van verhoogde spiertonus, zoals getest door de weerstand tegen een passieve beweging die door de onderzoeker wordt bewerkstelligd. Typisch is er sprake van tandradstijfheid, verwijzend naar afwisselende toename en afname van de weerstand over het gehele bereik van passieve bewegingen. Houdingsveranderingen treden op bij voorwaarts buigen en de neiging om het evenwicht te verliezen als gevolg van verlies van houdingsreflexen. In latere stadia kunnen loopproblemen optreden door het blokkeren van de loop (bevriezing).
Symptomen van Parkinson worden grotendeels beïnvloed door stress en emotie, waardoor de trillingsamplitude kan toenemen en hypokinesie prominenter kan worden, evenals loopproblemen. Belangrijk om te overwegen is ook de lateralisatie van de symptomatologie. De grote meerderheid van de Parkinson-patiënten heeft de eerste symptomen aan één kant van het lichaam. De ziekte van Parkinson is echter meedogenloos progressief en evolueert over een aantal jaren naar een bilaterale symptomatologie, hoewel in de meeste gevallen de eerste aangedane zijde gedurende het gehele verloop van de ziekte de zwaarst getroffen zijde blijft.
Pathofysiologie en behandeling
Het kenmerk van Parkinson is de degeneratie van dopaminerge kernen in het mesencefalon. De zwaarst getroffen kern is de pars compacta van de substantia nigra. De neuronen van deze kern projecteren naar het dorsale deel van het striatum, het putamen. Daarom zijn de motorische kenmerken van Parkinson het gevolg van een dopaminerge tekort in het striatum. De exacte pathofysiologie van de hoofdsymptomen van Parkinson blijft een kwestie van speculatie, hoewel de interactie van neuro chemische en elektrische verschijnselen de afgelopen jaren een belangrijk onderzoeksgebied is geworden.
De steunpilaar van de behandeling is farmacologisch. Dopaminerge substitutie door middel van levodopa of dopaminereceptoragonisten is de meest gebruikte behandelstrategie. Levodopa is veruit de krachtigste behandeling, vooral voor hypokinesie, bradykinesie en rigiditeit, terwijl de effecten op tremor minder consistent zijn. Na langdurige behandeling met levodopa kunnen echter motorische schommelingen en dyskinesie optreden. Deze laatste verschijnselen worden doorgaans uitgesteld en komen minder vaak voor na het gebruik van dopaminereceptoragonisten, maar deze lijken op de korte termijn minder effectief. Inmiddels worden de meeste Parkinson-patiënten behandeld met combinaties van beide.
Handschriftvariabelen bij de ziekte van Parkinson
Talrijke onderzoeken hebben dit probleem aangepakt.
Dumont (1997) constateerde regelmatige vervormingen in het schrift van Parkinson-patiënten vergeleken met het eerdere handschrift. Veranderingen in letters, correcties, herschrijven van letters, hoekige verbindingen van de m en n, verstoorde lettervorm, veranderingen in druk, hoekigere lettervormen, verandering in de helling van de bovenste zone, kleiner handschrift in de middelste zone van letters. Deze veranderingen zijn waarschijnlijk het gevolg van hypokinesie en hypertonie. Ze resulteren in grotere afwijkingen van het schoolvoorbeeld van schrijven en verminderde leesbaarheid.
Lombard (1993) vond in zijn onderzoek naar handschrift bij PD soortgelijke veranderingen. Hij beschreef de slag als kleiner en onzeker, met minder elastische, ongelijke en gespannen bewegingen en blokken aan het begin en einde van woorden. De druk heeft de neiging te worden verminderd, met een afname van het ritme in de verbindingen van letters en een grotere verbinding in het handschrift. De bovenste zone van letters wordt minder beïnvloed dan de onderste zone. Er is ook sprake van traagheid bij het schrijven als gevolg van langzame bewegingen en waarschijnlijk ook traagheid van denken. Brieven hebben de neiging te worden geretoucheerd en gecorrigeerd, waardoor het de indruk krijgt van een obsessieve eigenschap. Al met al lijkt het erop dat, ondanks de toegenomen inspanningen, het resultaat een afname van de leesbaarheid is.
Merletti (1996) benadrukte de micrografie van Parkinson-patiënten als gevolg van disfunctie van de basale gangliën en hypokinesie.
De Castilla (2001) merkte daarentegen op dat tremor erg belangrijk is in het handschrift van Parkinson-patiënten. Hij benadrukte ook een lengte-effect, in die zin dat de grootte van het handschrift afneemt met de lengte van het schrijven. Een andere bevinding was dat het belangrijk was om de handtekening op te nemen in de evaluatie van het handschrift, omdat dit een meer overgeleerde beweging is. De bevindingen wezen op individuele verschillen waarbij sommige patiënten de handstabiliteit verbeterden door de druk te verhogen, in tegenstelling tot anderen die dit niet doen.
Figuur 1 Drie voorbeelden van PD-handschriften
Legenda: In deze figuur worden belangrijke kenmerken van het PD-handschrift geïllustreerd: micrografie, pastositeit, ritmestoornis, foutieve verdeling van spaties, onregelmatige helling en draad, slecht getekende letters, trillen, letters kleiner en smaller aan het einde van woorden, vervorming van smalle letters, onregelmatige richtingen van schrijflijnen. Deze resulteren in een slechte leesbaarheid.
Doel van de huidige studie
Het doel was om de verschillen in PD-handschrift tussen aan- en uit-status te evalueren, door grafologische variabelen en de bijbehorende persoonlijkheidsdiagnose te analyseren.
Patiënten en methodologie
Patiënten
In de periode tussen juni 2002 en mei 2004 werden 27 patiënten met een klinische diagnose van levodopa-responsieve Parkinson getest (zie Defer et al.). Van deze 27 zijn er slechts 20 opgenomen in onze uiteindelijke analyse. Bij de andere zeven waren er afwijkingen van het protocol, voornamelijk omdat ze niet in staat waren de volledige tekst in hun off-episodes te schrijven. Alle patiënten waren rechtshandig. Cognitieve stoornissen werden uitgesloten door middel van uitgebreid neuropsychologisch onderzoek. Geen van de geïncludeerde patiënten gebruikte psychotrope medicijnen die het schrijven konden verstoren. Bovendien had geen van de patiënten last van comorbide neurologische aandoeningen zoals afasie of (hemi)parese.
De gemiddelde leeftijd van de geïncludeerde patiënten was 60,8 jaar (bereik 40-72). Alle patiënten leden aan een fluctuerende Parkinson met identificeerbare off- en on-episodes. Ze werden behandeld met sterk geïndividualiseerde medicatieschema's, bestaande uit levodopa en dopaminereceptoragonisten.
Experimentele opstelling
Een praktisch gedefinieerde off-periode (zie Defer et al.) werd geïnduceerd door middel van een nacht vasten met anti-parkinsonmedicatie. Bij deze aandoening werd de ernst van parkinsonisme geschat aan de hand van het motorische gedeelte van de Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), een gestandaardiseerde testreeks, bestaande uit verschillende motorische items. Elk motorisch item wordt gescoord op een schaal van 0 tot 4, waarbij 0 de afwezigheid van afwijkingen betekent en 4 de maximale invaliditeit. De eindscore is de som van alle items. Hoe hoger de score, hoe ernstiger de motorische symptomen. Daarom is de on-score kleiner dan de off-score. In de literatuur over Parkinson wordt het verschil tussen de UPDRS-motorscore aan en uit de conditie als zeer significant beschouwd als de on-score minder dan 30% van de off-score bedraagt.
De UPDRS-test werd bij alle patiënten door dezelfde neuroloog uitgevoerd. Daarna werd de patiënt gevraagd een tekst te kopiëren met een emotioneel neutrale inhoud (over toegenomen wegverkeer). Onderaan de tekst werd de patiënten gevraagd hun handtekening te zetten.
Na deze procedure kreeg de patiënt zijn reguliere ochtendmedicatie. Na ongeveer 1 uur, toen de patiënt en de neuroloog het erover eens waren dat er een betrouwbare aan-periode was bereikt, werd de gehele procedure herhaald.
De gehele procedure werd uitgevoerd in een rustige omgeving.
Grafologische analyse
De evaluatie van de variabelen van het handschrift werd gedaan met behulp van de methode van Haenen-Van der Hout (Lievens et al.). Dit bestaat uit een evaluatie van een groot aantal variabelen op een schaalwaarde variërend van 1 tot 5 voor elke variabele, waarbij voor elke mogelijke score wordt verwezen naar gestandaardiseerde voorbeelden.
De volgende variabelen werden geëvalueerd:
Ruimte:
- Grootte (afmeting)
- Breedte
- Bovenste en onderste lengte van letters
- Schuin
- Verdeling van de ruimte
- Woordafstand
- Basislijnafstand
- Marges
Beweging:
- Mate van verbinding
- Snelheid-traagheid
- Druk
- Regelmaat
- Hartinfarct
- Dextrogyne-sinistrogyne
- Rechts-links schuin
- Begin en einde van woorden
Formulier:
-Stabiliteit
- Hoek afgerond
- Verticaal afgerond
- Verfraaid-eenvoudig
- Verbinding (arcade, guirland, hoekig, draad)
Leesbaarheid
Handtekening
Elke variabele wordt beoordeeld op een metrische schaal. We geven een illustratie met een voorbeeld: Grootte (afmeting).
Definitie van de grootte van een handschrift: de gemiddelde grootte van de middelste zone (verschil tussen het bovenste en het onderste gedeelte). De parameters zijn de letters m, n en hc (h corpus).
Score:
0 = 1/2 mm, extreem klein
1 = 1 mm, heel klein
2 = 1 tot 2 mm, klein
3 = 2 tot 3 mm, normaal
4 = 3 tot 4 mm, prima
5 = 4 mm, zeer groot (cfr. Lievens, Fujiki, de Monchy, 1999, 60-61).
statistische analyse
Alle statistische procedures zijn uitgevoerd in SPSS 9.0 voor Windows. De items van het Haenen-Van der Hout-scoresysteem werden vergeleken op aan- en uit-waarden met behulp van een tweezijdige t-test. P-waarden lager dan 0,001 werden als significant beschouwd.
Tenslotte werden alle items van de scoresystemen getest op significante correlatie met de ernst van de motorische symptomen van Parkinson, uitgedrukt in de totale UPDRS-motorische score. Dit werd gedaan voor de uit- en aan-waarden van de UPDRS-score.
Resultaten
De verschillen tussen uit- en aan-toestanden bleken significant te zijn (p<0,001). Dit betekent dat het gebruikte protocol resulteerde in betrouwbare on- en off-episodes, waarbij de off-state verwijst naar een Parkinson-toestand, de on-state verwijst naar een aandoening van behandeld parkinsonisme en daarmee een gedeeltelijke normalisatie van motorische stoornissen. In Tabel 1 worden de resultaten getoond van de t-test, waarbij de on- en off-scoring van de verschillende variabelen van het Haenen-Van der Hout-systeem worden vergeleken.
Tafel 1
De gepaarde steekproeventest (tweezijdige significantie) voor verschillen tussen gemiddelden geeft de volgende significante resultaten (p = 0,001):
Gepaarde monsters Test1
regelmaat (paar 2), schrijfgrootte (paar 5), draad (filiform) (paar 9), hoeken (paar 11), rechter schuin (paar 13), smal (paar 15), breed (paar 16), snelheid (paar 18), langzaam (paar 19), druk (paar 20), pastositeit (paar 22), dun (paar 29), volledig afgerond (paar 30), verbonden schrijven (paar 32), onsamenhangend schrijven (paar 33), lijn richting (paar 35), ruimteverdeling (paar 36), leesbaarheid (paar 37).
__________________________________________________
1 De afkortingen van de handschriftvariabelen verwijzen naar het Nederlandse systeem van Haenen-Van Der Hout
* = Significante resultaten. 2 = Aan
Handschrift UIT versus Aan
Hieronder worden drie voorbeelden van veranderingen in het handschrift weergegeven:
Figuur 2
I.
OFF
ON
II.
OFF
ON
III.
OFF
ON
Na het (aan)nemen van Levo-dopa is het handschrift regelmatiger, minder draad, minder hoeken, meer naar rechts schuin, minder smal maar breder, meer snelheid, met een zware druk, minder leem, vol en rond, beter verbonden en een meer regelmatige basislijn, een betere verdeling van de ruimte en beter leesbaar.
De momentane veranderingen in persoonlijkheidskenmerken tussen 'aan' en 'uit' verwijzen naar meer dynamiek en activiteit, een beter handschriftvermogen, meer zelfvertrouwen en minder remmingen of rigiditeit met meer controle over het gedrag.
Correlaties met motorische veranderingen
Hoe groter het motorische verschil tussen "on" en "off" score, hoe kleiner de on/off ratio. Patiënten met een on/off ratio minder dan 30% laten een significante verbetering zien van hun motorisch functioneren in de "on" status vergeleken bij de "off" status.
We geven twee voorbeelden:
Patient 1 off score 80 = 10% sterke verbetering
on score 8
Patient 2 off score 40 = 50% kleine verbetering
on score 20
Geen van de gescoorde variabelen was echter significant gecorreleerd met de ernst van de motorische verschijnselen. Bij veel patienten, was het handschrift overigens duidelijk beter leesbaar in de on-status vergeleken met de off-status. Zie figuur 3.
OFF
ON
Deze patiënten vertoonden een groot verschil tussen on- en off-motorische scores (aan/uit = 6%).
In figuur 4 worden echter de handschriften getoond van een patiënt met slechts kleine verschillen tussen on- en off-motorische scores (aan/uit = 64%). In dit geval wordt de leesbaarheid niet verbeterd, hoewel er wel sprake is van enige toename in omvang.
OFF
ON
Men kan zich afvragen of deze bevindingen parallel lopen met veranderingen in de psychologische toestand van de deelnemers. Hoewel er geen specifieke vragenlijst over gevoelens van welzijn werd afgenomen, lijkt het logisch om deze conclusie te trekken. Een slechte conditie resulteert niet alleen in een vermindering van bewegingen en gevoelens van ‘opgesloten zitten’, het kan ook resulteren in niet-motorische kenmerken, zoals angst, paniek, woede en pijn. Het hier opgenomen cohort patiënten vertoonde deze kenmerken op een zeer variabele manier, zoals tot uiting kwam in informele ondervragingen tijdens de procedure. De hier verkregen grafologische resultaten kunnen daarom worden geïnterpreteerd als een weerspiegeling van deze veranderingen.
Conclusies
In dit onderzoek naar het handschrift bij twintig patiënten met de ziekte van Parkinson werden significante veranderingen gevonden in een aantal grafologische variabelen tussen het handschrift in de off- en on-conditie. Deze veranderingen dragen bij aan de meer holistische en algemene concepten van veranderingen in het handschrift bij de ziekte van Parkinson.
Er kunnen een aantal vragen worden gesteld over deze bevindingen en de gebruikte methodologie.
Ten eerste kan men zich afvragen of de hier gebruikte methodologie onder normale omstandigheden volledig ecologisch geldig is voor het handschrift. Het is bekend dat parkinsonpatiënten onder externe begeleiding prestatieverbetering kunnen ervaren. In ons protocol was echter geen externe begeleiding toegestaan; patiënten werden alleen gelaten met een blanco vel papier zonder verwijzingen naar grootte of oriëntatie. Daarom werden externe signalen als verwaarloosbaar beschouwd.
Ten tweede is de evaluatie van de psychologische toestand erg moeilijk bij gebrek aan formele ondervraging. Het hier gebruikte cohort was echter zeer representatief voor een normaal cohort voor de ziekte van Parkinson en zoals gezegd bevestigden informele vragen de bevindingen uit de literatuur over psychisch welzijn in aan- en uit-toestanden. Daarom kan worden gesteld dat, zoals uit eerder onderzoek is gesuggereerd, handschriftanalyse ook bijdraagt aan de interpretatie van de momentane psychologische toestand van patiënten. Onze resultaten suggereren in hoge mate een op criteria gebaseerde validiteit van grafologie in dit soort onderzoek.
Een belangrijke bevinding is het feit dat er geen correlatie bestaat tussen veranderingen in grafologische variabelen en veranderingen in de algehele motorische status, zoals weerspiegeld door de UPDRS-scores in aan- en uit-omstandigheden. Bij deze bevinding kunnen verschillende factoren een rol spelen. Schrijven is een zeer specifieke motorische handeling van de dominante hand, die een fijne coördinatie van bewegingen vereist. Bovendien is schrijven een vaardigheid die al vroeg in het leven wordt verworven, waardoor het een overgeleerde activiteit wordt. Het is mogelijk dat zowel het schrijven als het lopen en de spraak op verschillende manieren worden beïnvloed in het pathologische proces van de ziekte van Parkinson. Een andere factor is dat in dit onderzoek niet werd gecontroleerd voor de aan- of afwezigheid van onwillekeurige bewegingen (door levodopa geïnduceerde dyskinesie). Tenslotte kan niet worden uitgesloten dat andere variabelen van belang kunnen zijn. In dit opzicht kunnen psychologische veranderingen bijdragen aan de veranderingen die tijdens grafologische analyse worden gedetecteerd.
Literatuurlijst
- Ammon (H.P.T.): Arzneimittelneben- und wechselwirkungen, Stuttgart, 3, Aufl., Wiss. Verl. Ges. mbH, Stuttgart, 1991.
- de Castilla (D.): La graphologie, Parijs, Le Cavalier Bleu, 2001.
- Defer, G.L., Widner, H., Marié, R.M., Rémy, P., Levivier, M., en de deelnemers aan de conferentie: Core Assessment Program of Surgical Interventional Therapies bij de ziekte van Parkinson (CAPSIT-PD), Movement Disorders, 1999, 14, 4, blz. 572-584.
- Dumont (D.): Scrittura di parkinsonani, Scrittura, 1997, 2, 9-16.
- Fahn (S.), Elton (R.), leden van de UPDRS-ontwikkelingscommissie: In: Fahn S, Marsen CD, Caine DB, Goldstein M. eds.Recent Developments in Parkinson's Disease, Vol. 2, Florham Park, NJ, Macmillan Health Care-informatie, 1987, pp. 153-163, 293-304.
- Lievens (S.), Fujiki (K.) en de Monchy (M.): Tussen de lijnen! Over grafologie, Leuven, Garant, 1999.
- Lewinson (T.S.): Pathognomonik der Handschrift, Zeitschrift für Menschenkunde, 1980, 44, 247-269.
- Lombard (A.): La maladie de Parkinson, Etude Graphologique de 30 cas, La Graphologie, 1993, 211, 86-100.
- Ludewig (R.), Dettweiler (C.) en Lewinson (T.S.): Möglichkeiten und Grenzen der Medizinischen Graphologie, Zeitschrift für Menschenkunde, 1993, 2, 70-85.
- Ludewig (R.), Dettweiler (C.) en Lewinson (T.S.): Möglichkeiten und Grenzen der Medizinischen Graphologie, Standortbestimmung und Perspektiven (Teil II), Zeitschrift für Menschenkunde, 1993, 3, 178-191.
- Ludewig (R.), Dettweiler (C.) en Lewinson (T.S.): Möglichkeiten und Grenzen der Medizinischen Graphologie, Standortbestimmung und Perspektiven, Zeitschrift für Menschenkunde, 1993, 4, 241-259.
- Merletti (F.): Morbo di Parkinson e scrittura, Scrittura, 1996, 26, 4, 318-320.
- Neher (KD): Morbus Parkinson. Stuttgart, Hippokrates Verlag, Stuttgart, 1990.
- Pophal (R.): Die Handschrift im Alter, Zeitschrift für Altersforschung, 1943, 4, 134-164.
- Santens (P.), Boon (P.), Van Roost (D.) en Caemaert (J.): De pathofysiologie van motorische symptomen bij de ziekte van Parkinson, Acta Neurol Belg, 2003, 103, 129-134.
- Serratrice (G.): Maladie d'Alzheimer en ziekte van Parkinson, La Graphologie, 1993, 211, 73-75.
- Starkstein (S.E.) en Merello (M.): Psychiatrische en cognitieve stoornissen bij de ziekte van Parkinson, Londen: Cambridge University Press, 2002.
- Stebbins, G.T., Goetz, C.G.: Factorstructuur van de Unified Parkinson's Disease Rating Scale: Motorische onderzoekssectie, Movement Disorders, 1998, 13, 4, pp. 633-636.
- Villeneuve (de V.): La maladie d'Alzheimer, Etude graphologique de quelques cas, La Graphologie, 1993, 211, 76-85.